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健康保険治療における再審査請求の話~前編~


こんにちは!

本間治療院の加藤です(*^-^*)

 

 

今日は比較的涼しい一日でしたね(*^O^*)

そんな夜になると逆にちょっと寒い位の亀有から

今日も元気にブログをお送りしています!

 

 

さて、本日のブログは、再審査請求に立ち会った際のお話しです。

 

 

去る4月27日(木)に当院から院長先生と私、

当事者の鍼灸院の先生、患者様、

当院が所属する全国鍼灸マッサージ師協会の保険局の理事の先生方など

計10名で厚生労働省の社会保険審査会に出席してきました。

 

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再審査請求についてのお話しに入る前に簡単に保険請求の仕組みをお話しします。

 

保険治療は一般的に、

①    鍼灸院が患者様に対して治療を行う

②    鍼灸院の窓口で保険3割負担分を含む、施術費を支払う

③    7割分を鍼灸院が保険者に療養費支給申請を行う

④    保険者の審査を通った後、鍼灸院に7割分が支払われる

 

という仕組みになっています。(下図参照)

 

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この流れの中で、④の際、保険者の判断により支払いが行われない事があります。(不支給決定)

 

例えば

・鍼灸治療と同一日に整形外科を受診し、治療を受けている

・当該疾病に対して薬が出されている

(例:腰の鍼灸治療をしている時に腰に対して痛み止めが処方されている)

 

など理由は様々ですが、中には納得のいかない理由の場合もあるのです。

 

保険者が支払いを拒否(不支給決定)した場合、

患者様に7割分のご負担頂かなければいけなくなり

患者様が不利益を被ってしまうことになります。

 

こうした保険者の決定(処分)に不服があれば

今度は関東信越厚生局社会保険審査官へ審査請求を行います。

 

審査請求とは、患者様等が保険者に対して行った申請や請求について、

保険者が現行の法律等に基づいた正当な決定(処分)を行っていないと思われる時に

社会保険審査官に対し第三者の判断を仰ぐ請求です。

 

この審査請求でも棄却された場合に再審査請求を行います。

 

今回はこの再審査請求の場面でした。

 

 

 

・・・と、ちょっと文章が長くなったので、

次回に続く!!

 

 

 

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